Peter Bucher, Claude Jaquiéry, Joachim Prein (Basel):

Aesthetik in der Epithetik?



Artikel im Netz freigegeben am 31.08.2001
Artikel eingereicht am 29.06.2001


1. Einleitung
2. Psychologische Aspekte von Gesichtsdefekten
3. Geschichtlicher Rückblick
4. Schönheit - Aesthetik - Epithetik
5. Bildbeispiele
6. Literatur

Zusammenfassung

Ausgedehnte Gesichtsdefekte, die z.B. nach Tumoroperationen oder bei Unfällen auftreten, können plastisch-chirurgisch oder durch Gesichts-Epithesen versorgt werden. Die Aesthetik kann dabei nur bedingt berücksichtigt werden, da die Epithese während der Gesichtsmimik funktionslos bleibt. Erste gesicherte Beschreibungen von Epithesen stammen aus dem 16. Jahrhundert, obwohl bereits im Altertum zu verschiedenen Zwecken Gesichtsmasken hergestellt wurden. Im Verlauf der Geschichte der Epithetik wurden eine Vielzahl verschiedener Materialien eingesetzt. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts, als die Synthese von Polymethylmethacrylat-Kunststoffen und später von weichen Silikonen gelang, wurden die übrigen Materialien verdrängt. Trotz grosser Fortschritten in der wiederherstellenden Chirurgie werden nicht immer die gewünschten Ergebnisse erreicht, so dass auf epithetische Hilfsmittel nicht verzichtet werden kann. Mit einer gut gelungenen Epithese wird nicht nur die äussere Gesichtskontur des Patienten wiederhergestellt, sondern auch die Reintegration des Gesichtsversehrten in seine gewohnte soziale Umgebung ermöglicht.



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1. Einleitung

Unter einer Epithese versteht man den alloplastischen Ersatz fehlender Gewebspartien an der Körperoberfläche. Die Anzahl der Patienten mit Tumoren im Kopf- und Gesichtsbereich hat in den letzten Jahren ständig zugenommen. Die Gründe dafür scheinen vielfältig zu sein, wobei als eine der wesentlichen Ursachen die erhöhte UV-Belastung der Haut durch Sonneneinstrahlung gelten kann [1]. Hauttumoren, die erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden, erfordern radikale und ausgedehnte operative Eingriffe, die für die Patienten den Verlust eines grossen Teiles ihres Gesichts bedeuten können [2]. Weitere Ursachen für Gesichtsdefekte sind destruierende Infektionskrankheiten, Autoimmunkrankheiten sowie Traumata und Malformationen [3]. Die Behandlung von Patienten, die einer epithetischen Versorgung bedürfen, stellt seit jeher in vielerlei Hinsicht eine besondere Herausforderung für die Behandler dar. Dabei gilt es, neben der aesthetischen Problematik besonders die psychische Situation der Patienten zu beachten. Zu allen Zeiten wurde daher versucht, den Gesichtsversehrten mit Hilfe von Epithesen das menschliche Aussehen, das "Gesicht", zurückzugeben und ihnen so die Wiedereingliederung in die Gesellschaft zu ermöglichen [4].



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2. Psychologische Aspekte von Gesichtsdefekten
- das Gesicht als Kommunikationsorgan:

Das Gesicht, mittelhochdeutsch "gesith" bedeutet das Sehen, Anblicken, die Erscheinung, Gestalt, das Antlitz. In seinem Buch über die Klassifikation der Tiere schreibt Aristoteles bei der Darstellung des Menschen: "Was unterhalb der Hirnschale sitz, heisst unter allen Geschöpfen nur bei den Menschen Gesicht. Vom Gesicht eines Fisches oder Rindes spricht man nicht." Das Gesicht ist demnach ein qualitatives Merkmal des Menschen, das ihn eindeutig von der Tierwelt unterscheidet und ihn in der belebten Natur als einzigartig auszeichnet. Die Bedeutung des menschlichen Gesichtes spiegelt sich in vielen Redensarten und umgangssprachlichen Ausdrucksformen wider: man muss "den Tatsachen ins Gesicht sehen", "das Gesicht wahren", "sein wahres Gesicht zeigen", man kann "sein Gesicht verlieren", "einen Schlag ins Gesicht erhalten", oder " zwei Gesichter besitzen"; diese Liste liesse sich beliebig fortsetzen. Mit der Bedeutung des Gesichtes eng verknüpft ist auch die Fähigkeit des Menschen die Gesichter von Mitmenschen zu deuten und an ihnen Charakter, Wille und Können abzulesen. In allen alten Kulturen wurde die Lehre vom Ausdruck der Körper-, Kopf-, Gesichts- und Augenformen, die Physiognomik, z.B. durch Platon oder Aristoteles sorgfältig gepflegt. Bei den alten Griechen galt beispielsweise nur als gebildet, wer Freunde richtig beurteilen konnte. Platon als ein früher Vertreter der Physiognomik begründete den Lehrsatz, dass das Wahre und Gute sich im Schönen offenbare [5]. Aus der Sicht des gesichtsversehrten Patienten sind die Folgen des korrelativen Denkens,

das bei den alten Physognomen wie auch Phrenologen deutlich zum Ausdruck kommt, verheerend, denn Entstellungen werden demnach unbewusst mit schlechtem Charakter assoziiert, was zur Diskriminierung und Ausgrenzung von gesichtsversehrten Patienten führen kann. Die Zerstörung des Gesichtes beinhaltet darüber hinaus den Verlust des wohl wichtigsten sozialen Kontaktorganes. Ehring und Drepper bemerken dazu folgendes [6]: Das Gesicht gilt als der Spiegel der Seele, weil die Gefühle in der mimischen Reaktion des Gesichtes ihren Ausdruck finden. Der schwer Entstellte kann seine Gefühle, seine Zuneigung, sein Mitgefühl oft nicht oder nur sehr verzerrt durch die Mimik ausdrücken. Dies erweckt den Eindruck des Unheimlichen oder Undurchschaubaren. So meidet man den Entstellten nicht nur, man wertet ihn auch ab. Die mit einer Verstümmelung verbundene psychische Belastung des Patienten wird durch die gesellschaftliche Ausgrenzung zusätzlich verstärkt - sozialer Rückzug, Selbsthass, depressives Verhalten sind die Folge. Die psychosoziale Auswirkung einer Gesichtsentstellung ist aber nicht nur vom gesellschaftlichen Umfeld, sondern auch von der sozialen Stellung des Betroffenen und noch viel mehr von seiner eigenen Reaktion auf den Gesichtsdefekt abhängig [7]. So trug der ehemalige israelische Verteidigungsminister Moshe Dayan, der als Untergrundkämpfer ein Auge verloren hatte, zeitlebens eine schwarze Augenklappe - ein ihn charakterisierendes und Respekt einflössendes Merkmal und verzichtete auf eine epithetische Versorgung.

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3. Geschichtlicher Rückblick

Traumatisch bedingte Gesichtsdeformitäten waren nach zeitgenössischen Berichten im Altertum häufig anzutreffen , da die Amputation eines Körperteils als Strafe bei Gesetzesübertretungen üblich war. Die auf diese Weise geächteten Delinquenten hatten sicher den Wunsch ihren Gesichtsdefekt zu verbergen. Es fehlen aber gesicherte Beschreibungen von Gesichtsprothesen aus dieser Zeit. Es ist anzunehmen , dass bis zum Beginn der Neuzeit Gesichtsdefekte meist unverhüllt blieben. Wie zeitgenössische Illustrationen aus dem Mittelalter belegen, wurden Entstellte meist aus der Gesellschaft ausgeschlossen. Es bestand demnach wenig oder kein Anlass Gesichtsdefekte epithetisch zu versorgen. Die erste gesicherte Beschreibung von Epithesen stammen aus dem 16. Jahrhundert [8]. Aufgrund der Eigenschaften der anfänglich zur Verfügung stehenden Materialien, wie beispielsweise Holz, Metall oder Leder, beschränkte sich die Anfertigung des Ersatzes vorwiegend auf das Wiederherstellen der äusseren Kontur und somit die Deckung des Defektes des verlorenen Gesichtsteiles, ästhetische Kriterien mussten naturgemäss zurückstehen. Ein berühmter früherer Epithesenträger war der dänische Hofastronom Tycho Brahe (1546-1601), der im Alter von 20 Jahren anlässlich eines Duells Teile seines Nasenrückens durch einen Schwerthieb verlor. Die aus einer kupferhaltigen Gold-Silber-Legierung hergestellte Epithese befestigte er mit Hilfe einer klebenden Salbe [9]. Tycho Brahe litt unter seinem Defekt. Da er glaubte, dass er keine Frau aus der gehobenen Gesellschaft


finden könne, heiratete er eine Bürgerliche und nahm deshalb viel Ärger und Spott auf sich. Zur Zeit Tycho Brahes erschien auch erstmals eine nähere Beschreibung von Gesichtsprothesen in einem medizinischen Werk des französischen Chirurgen Ambroise Paré, der von 1510-1590 lebte. Er entwarf verschiedene Ektoprothesen, unter anderem auch konfektionierte Gesichtsepithesen aus Papiermaché, die über Bindfäden um den Hinterkopf befestigt wurden. Diese ersten künstlichen Gesichtsteile waren wegen den vorhandenen Materialien aesthetisch unbefriedigend. Erst zu Beginn des 19. Jahrhunderts, als Zahnärzte sich dem Gebiet der Epithetik angenommen haben, kam es zu einer raschen Entwicklung in der Gesichtsprothetik. 1820 stellte der Zahnarzt Christoph Delabarre die ersten Epithesen aus Kautschuk her; 1851 realisierte Goodyear die Vulkanisation von Rohkautschuk, wodurch ein hochelastischer und wesentlicher wärmebeständiger "Gummi" gewonnen werden konnte. Bis zum Auftreten der Acrylatkunststoffe etwa in der Mitte des 20. Jahrhunderts avancierte der vulkanisierte Kautschuk zum wichtigsten und meist verwendeten Material in der zahnärztlichen Prothetik und Epithetik. Mit Aufkommen der Polymethylmethacrylat-Kunststoffe um 1940 und der etwas später entwickelten Silikone wurden alle bis zu diesem Zeitpunkt eingesetzten Materialien weitgehend aus der Epithetik verdrängt, da sie vor allem in aesthetischer Hinsicht, aber auch wegen ungenügender physikalischen Eigenschaften gegenüber den modernen Kunststoffen nicht mehr bestehen konnten.

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4. Schönheit - Aesthetik - Epithetik

Schönheit und die damit verbundene Aesthetik ist sicher kein medizinisch messbarer Begriff. Ihre Beurteilung bleibt weitgehend individuell [10]. Neben dem Individuellen ist der Schönheitsbegriff abhängig von der Kultur. Erinnert sei hier nur an die Unterschiede im als ideal empfundenen Nasenprofil der Griechen und der Römer oder an den Vergleich der Fülle auf barocken Gemälden mit den asketisch wirkenden Figuren gotischer Bilder. Wer möchte als moderner Paris den Apfel der Miss Europa, der Miss Asia oder der Miss Afrika zusprechen, die sich sicherlich in ihren Massen und Formen, zumindest im Gesicht deutlich unterscheiden, aber alle durch die Harmonie und Proportion zwischen den Gesichtssegmenten als schön empfunden werden? Heutzutage wird gerade in den westlichen Industrienationen immer mehr Wert auf ein makelloses Antlitz gelegt. So ist es nicht erstaunlich, dass sich viele Menschen der plastischen Chirurgie zuwenden, um durch operative Eingriffe am Körper und insbesondere im Gesicht schöner und attraktiver auszusehen. Das Design bestimmt das Sein. Somit ist es nicht erstaunlich, dass sich Menschen mit Gesichtstumoren in einer absoluten Ausnahmesituation befinden und eine existentielle belastende Situation erleben, welche oft eine gezielte psychosoziale Unterstützung erfordert. Eine Studie von Strittmatter und Mitarbeitern weist, aus einer Fülle von Ergebnissen, zwei Besonderheiten auf [11].
  • Im Bereich der "Selbstunsicherheit" sind von den Patienten mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich fast doppelt so viele betreuungsbedürftig belastet wie Patienten mit Tumoren am Körper.
  • Von den Patienten mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich sind die meisten im Bereich der "Selbstunsicherheit" betreuungsbedürftig belastet.
Als Messinstrument für diese Auswertung wurde der "Hornheider Fragebogen" eingesetzt. In diesem Fragebogen wurden unterschiedliche Belastungssituationen wie "körperliches Befinden" , "psychisches Befinden", "Tumorangst", "Anspannung und innere Unruhe", "Selbstunsicherheit", "mangelnde soziale Unterstützung", "mangelnde ärztliche Unterstützung" und die "berufliche und finanzielle Probleme" erfasst. Die Auswertung einer weiteren Folge-Studie zeigt auf, dass das


Problem der Selbstunsicherheit bei Epithesen-Patienten noch grösser ist als für Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren der oben genannten Studie. Der Betreuungsbedarf liegt hier bei ca. 60%. Ungefähr ein Viertel dieser Patienten brauchen wegen psychischer Belastung und fast 23% wegen Selbstunsicherheit professionelle Unterstützung durch Ärzte und psychosoziale Fachkräfte. Erst an dritter Stelle folgt bei ca. 20% der betreuungsbedürftigen Epithesen-Patienten die Tumorangst als Unterstützungsgrund. Bei Patienten, welche ihre Epithese schon über eine längere Zeit tragen, sind die Selbstunsicherheit und die beruflichen Probleme die im Vordergrund stehenden Unterstützungsgründe. Wenn wir nun einen Rückschluss dieser Auswertungen auf die epithetische Rekonstruktion ziehen, so kann festgehalten werden, dass die Epithese ein ganz wichtiger Mosaikstein bei der Bewältigung von Krankheit und Behandlungsfolgen sein kann . Die künstliche Wiederherstellung unterstützt den Patienten bei seiner psychosozialen Rehabilitation und somit bei der Wiedereingliederung in die Gesellschaft. Leider kann mit einer Epithese die Funktion des verlorengegangenen Gesichtsteiles nicht wiederhergestellt werden. Daraus ergibt sich, dass eine Epithese nur bedingt den aesthetischen Anforderungen gerecht werden kann, denn die Funktion und die Aesthetik bilden eine unzertrennliche Einheit. Besonders deutlich sehen wir diesen Zusammenhang z.B. bei einer Augen-Epithese, denn die starre Epithese kann eben nicht die Funktion (Bewegung) des natürlichen Auges übernehmen und somit wird das aesthetische Erscheinungsbild enorm gestört. Aus diesem Grund ist es auch nachvollziehbar, dass viele Epithesen-Patienten, trotz einer noch so gut gelungenen Epithese, wegen aesthetischer und funktioneller Einschränkung, psychologische Begleitung und Unterstützung benötigen. Hierbei spielt es auch keine Rolle welches Material (PMMA, Silikon) und welche Befestigungsvariante (Implantate, Brille Kleber, Obturator) gewählt wird. Von einer gelungenen epithetischen Versorgung kann eigentlich nur dann gesprochen werden, wenn die Patienten mit der Epithese und der psychischen Belastungssituation so zurecht kommen, dass ihnen ein einigermassen normales Leben in ihrem gewohnten sozialen Umfeld weiterhin möglich ist. Es gibt aber auch Patienten, welche auf eine Epithese generell verzichten, da sie einerseits einen guten Weg für ihre Lebens- und Krankheitsbewältigung gefunden haben und andererseits keine zusätzlichen Probleme im privaten oder beruflichen Bereich sehen. Das ausgewählte Bildmaterial soll ihnen Menschen zeigen, die mit ihrer Epithese zu einem positiven Lebensgefühl zurückgefunden haben.

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5. Bildbeispiele

Abb.1

Abb. 2

Abb. 1 und 2:
Rettungschef in den Alpen, der seine Ohren-Epithese bei jedem Einsatz trägt

Abb. 3

Abb. 4

Abb. 3 und 4:
Rentnerin, welche auch mit einer Augen-Epithese keine Mühe hat auf dem Markt einkaufen zu gehen

Abb. 5

Abb. 6

Abb. 5 und 6:
Handwerker, der seine Ohren-Epithese auch beim Schnorcheln im Meer trägt


Abb. 7

Abb. 7 und 8:
Rentnerin mit einer Nasen-Epithese, die wieder viel Freude an alltäglichen Dingen hat und jeden Tag zum Fitness-Schwimmen geht

Abb. 8

Abb. 9

Abb. 10

Abb. 9 und 10:
Geschäftsmann, der mit seiner Augen-Epithese viele Meetings im In- und Ausland besucht

Abb. 11

Abb. 12

Abb. 11 und 12:
Rentner, der mit seiner Augen-Epithese die Welt bereist und jedes Jahr Ansichtskarten von seinen Destinationen schickt

Abb. 13

Abb. 14

Abb. 13 und 14:
Bauer, der die Ohren-Epithese nicht nur am Sonntag beim Kirchgang, sondern auch bei seiner alltäglichen Arbeit z.B. im Stall trägt
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6. Literatur

  1. Herz E.: Maligne Tumoren und Paraneoplasien. In: Jung E.G. (Hrsg.): Dermatologie. Hippokrates Verlag, Stuttgart (1991).


  2. Tilkorn H., Lüerssen W.:Operation-Wiederherstellung, Therapie bei Hauttumoren. In: Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung: Kampf dem Krebs. Kranken und Rentenversicherung in Nordrhein Westfalen, Sitz Bochum (1990).


  3. Kalz W., Schöllner C.: Die Augenepithese - eine Standortbestimmung. Zahntechnik 29/3 , 109 (1988).


  4. Schwanitz H. J.: Der gesichtsversehrte Mensch in der Geschichte. In: Ehring F., Drepper H., Schwenzer N. (Hrsg.): Die Epithese zur Rehabilitation des Gesichtsversehrten. Quintessenz Verlag, Berlin (1985).


  5. Aerni F.: Lehrbuch der Menschenkenntnis, Körper-, Kopf-, Gesichts- und Augenausdruckskunde, Hutersche Psychophysiognomik. Kalos Verlag, Zürich (1988).


  6. Ehring F., Drepper H.: Der Entstellte, ein vergessener Patient. In: Jahrbuch der Deutschen Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter, 22-29, Heidelberg (1971).


  7. Renk A.: Psychosoziale Auswirkungen von Gesichtsentstellungen - ein historischer Überblick. In: Reitemeier, Penkner (Hrsg.) Kongressband zum VIII. Internationalen Symposium für Chirurgische Prothetik und Epithetik,1-13, Linz (1996).


  8. Renk A.: Die Geschichte der Epithetik unter besonderer Berücksichtigung der klinisch-praktischen Anwendung sowie der Problematik von Gesichtsprothesen. Quintessenz Verlag, 13-19, Berlin (1992).


  9. Valauri A.J.: The history and development of facial prostheses. Advances in ophthalmic plastic and reconstructive surgery, 9: 243-260 (1991).


  10. Honigmann K.: Ist Schönheit ein medizinisch messbarer Begriff?. Schweizerische Rundschau für Medizin (Praxis) 84,Nr. 46, 1333-1334 (1995).


  11. Strittmatter G., Mawick R., Terhaar S., Tilkorn M.:Psychoonkologische Betreuung von Gesichtstumorpatienten. In: Kongressband zum VI. Internationalen Symposium für Epithetik und Chirurgische Prothetik,151-159, Linz (1994).





Korrespondenzadresse:
Peter Bucher, Epithetiker
Dr. med, Dr. med. dent. C. Jaquiéry
Prof. Dr. J. Prein, Chefarzt
Universitätsklinik für Wiederherstellende Chirurgie
Abteilung für Kiefer- und Gesichtschirurgie
Kantonsspital
Spitalstrasse 21 ,CH-4031 Basel

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